رژیم آنلاین
خدمات رژیم آنلاین
رژیم کاهش و افزایش وزن
رژیم دیابت
رژیم سندرم متابولیک
رژیم مادر و کودک
رژیم اختلالات کلیوی
رژیم افسردگی و اختلالات خلقی
پکیج های رژیم آنلاین
پکیج های کاهش و افزایش وزن رژیم آنلاین
پکیج های تخصصی رژیم آنلاین
تجربه با رژیم آنلاین
مقالات رژیم آنلاین
X
فرم دیافت اطلاعات عمومی و پزشکی
نام
نام خانوادگی
جنسیت
*
زن
مرد
شماره تلفن همراه
*
ایمیل
*
شهر محل سکونت
*
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگیلویه و بویراحمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
استان
وضعیت تاهل
*
مجرد
متاهل
تعداد فرزند
*
سن
*
ساعت خواب
*
مدت زمان خواب
*
قد
*
وزن
*
دور مچ
*
دور شکم
*
دور باسن
*
دور سینه
*
سابقه ابتلا به کدامیک از بیماری های زیر را دارید؟
*
دیابت نوع یک
سلیاک
ام اس
سابقه بیماری های خود ایمنی
بیماری های قلبی
سابقه سکته قلبی یا مغزی
بالا بودن فشار خون
بالا بودن چربی خون
بالا بودن اوره
بالا بودن اسید اوریک
نقرس
التهاب مفاصل
پوگی استخوان
آرتریت روماتوئید (روماتیسم)
التهاب کیسه صفرا
سنگ کیسه صفرا
سنگ کلیه
سابقه دیالیز یا همودیالیز
سابقه پیوند کلیه
سرطان
کبد چرب
کم کاری تیروئید
پر کاری تیروئید
دیابت نوع دو
سایر بیماری های متابولیکی
نفخ
دردهای شکمی
اسهال
یبوست
سندروم روده تحریک پذیر
بازگشت اسد معده
سایر بیماری های گوارشی
میگرن
ریزش مو
کم خونی
آسم
سابقه سایر بیماری های تنفسی
کیست سینه
کیست تخمدان
سابقه جراحی یا سزارین
هیچ کدام
میزان فعالیت بدنی شما در طول روز چگونه است؟
*
هیچ گونه فعالیتی ندارم
نرمش در خانه
پیاده روی
ورزش حرفه ای
چگونه با رژیم آنلاین آشنا شدید؟
جستجو در اینترنت
جستجو در اینستاگرام
معرفی از طریق دوستان
معرفی از طریق پزشکان
در طول روز چند لیوان آب مصرف می کنید؟
*
مصرف نمی کنم
یک تا سه لیوان
سه تا پنج لیوان
گنج تا هشت لیوان
در صورت انجام ورزش حرفه ای، چند روز در هفته ورزش می کنید؟
یک تا دو روز در هفته
سه روز در هفته
بیش از سه روز در هفته
چه نوع ورزشی انجام می دهید؟
در صورت داشتن هر نوع سابقه بیماری دیگری به جز موارد ذکر شده، و یا داشتن عمل پیوند، ذکر بفرمایید.
*
روزانه چه میزان از مواد غذایی عنوان شده مصرف می کنید؟
شیر
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
میزان شیر مصرفی ( هر واحد یک لیوان)
ماست
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار ماست مصرفی (هر واحد یک پیاله)
پنیر
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار پنیر مصرفی (هر واحد یک قوطی کبریت)
خامه، سرشیر
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار خامه مصرفی (هر واحد یک قاشق غذاخوری)
نان
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار نان مصرفی (هر واحد یک کف دست)
برنج
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار برنج مصرفی (هر واحد یک کفگیر)
سبزی
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار سبزی مصرفی (هر واحد یک لیوان)
میوه
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار میوه مصرفی (هر واحد یک توپ تنیس)
گوشت قرمز (گاو، گوسفند، گوساله)
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار گوشت مصرفی (هر واحد یک قوطی کبریت)
گوشت مرغ
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار گوشت مرغ مصرفی (هر واحد یک تکه جوجه کبابی)
گوشت ماهی
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار ماهی مصرفی (هر واحد یک کف دست)
تخم مرغ
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار تخم مرغ مصرفی (هر واحد یک عدد)
نوشابه
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار نوشابه مصرفی (هر واحد یک لیوان)
چای
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار چای مصرفی (هر واحد یک استکان)
قهوه یا نسکافه
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار قهوه یا نسکافه مصرفی (هر واحد یک استکان)
آجیل
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار آجیل مصرفی (هر واحد یک مشت)
مربا، عسل، شیره
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار مصرفی (هر واحد یک قاشق غذاخوری)
قند
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار قندمصرفی (هر واحد یک حبه)
شکر
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار شکر مصرفی (هر واحد یک قاشق مرباخوری)
کیک، بیسکوئیت
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار کیک، بیسکوئیت مصرفی (هر واحد یک برش/یک عدد)
بستنی
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار بستنی مصرفی (هر واحد یک اسکوپ/یک عدد)
کره، مارگارین
مصرف میکنم
مصرف نمیکنم
مقدار کره، مارگارین مصرفی (هر واحد یک قوطی کبریت)
به سوالات زیر پاسخ دهید:
چنانچه دارو یا مکمل (مانند مولتی ویتامین، کلسیم، آهن یا مکمل های ورزشی) مصرف می کنید، نام ببرید.
چنانچه به ماده غذایی خاص آلرژی دارید، نام ببرید.
اگر مواردی را لازم می بینید که کارشناس تغذیه شما باید بداند، در کادر زیر بنویسید.
چنانچه در طول ۳ ماه گذشته سابقه چکاب خون، ادرار، مدفوع، سونوگرافی و یا پاتولوژی داشته اید تصویر آن را آپلود نمایید.
فایل را اینجا رها کنید یا
فرمت قابل قبول فایل: jpg, gif, png, pdf.
Δ
WhatsApp us